George Turcu, Iasi: ”Tatal meu are 64 de ani si locuieste într-o localitate din judetul Neamt. Saptamâna trecuta, în timp ce încerca sa puna un acoperis la o magazie de lemne, a alunecat de pe scara si, în cadere, si-a fracturat glezna dreapta. A fost dus cu salvarea la spital unde i s-a spus ca are fractura bimaleolara cu deplasare. I s-a propus sa fie operat dar tatal meu a refuzat. Medicii i-au pus piciorul în ghips dar i s-a spus ca daca fractura se va deplasa secundar sub ghips va trebui totusi operat si va fi mult mai dificil”. Prof. Univ. Dr. Paul Dan Sîrbu, medic primar ortoped, Sef Clinica Ortopedie si Traumatologie, Spitalul Clinic de Recuperare Iasi: ”Cu siguranta, diagnosticul si indicatiile terapeutice au fost facute în urma unor investigatii. Daca medicul ortoped care l-a vazut pe tatal dvs i-a recomandat operatia, cel mai probabil ar fi trebuit sa se opereze. Practic, glezna este formata din conexiunea a trei oase, talus (astragal), tibie si fibula, cu ligamentele aferente. Fracturile maleolelor sunt acele fracturi care dezorganizeaza pensa tibio-peroniera (morteza) si, din punct de vedere al frecventei, se situeaza pe al treilea loc dupa fracturile extremitatii inferioare a radiusului si fracturile colului femural. Pensa tibio-peroniera este un complex osteo ligamentar alcatuit din maleola externa cu trei fascicule laterale (situate extern), maleola interna cu ligamentul deltoidian (situat intern) si plafonul tibial cu sindesmoza tibio-peroniera (situate superior). Când avem de a face cu fractura bimaleolara, însemna ca doua maleole din cele trei ale gleznei sunt fracturate. În majoritatea cazurilor, cedeaza maleola externa, care este fracturata prin smulgere (vorbim de o fractura unimaleolara). Daca în continuare traumatismul nu se opreste aici, astragalul va impinge maleola interna si o va deplasa în totalitate, rezultând o fractura bimaleolara. Atentia ortopezilor se concentreaza în principal asupra maleolei externe (elementul principal al stabilitatii astragalului în pensa tibio-peroniera) si, din acest motiv, fracturile maleolare se clasifica în trei categorii (foarte importante pentru stabilirea tratamentului): tip A (fractura maleolei externe transversala, subsindesmotica); tip B (fractura maleolei externe este oblica si situata transsindesmotica); tip C (fractura maleolei externe este suprasidesmotica). În astfel de situatii, cele mai comune simptome sunt: durerea si impotenta functionala a gleznei, edem si echimoza locala precum si deformarea gleznei în fracturile cu deplasare. Diagnosticul se stabileste prin examen clinic la care se adauga un set de trei radiografii constând în doua incidente standard (de fata si profil), la care se adauga o a treia incidenta foarte importanta, numita „incidenta de fata a mortezei”, realizata cu piciorul rotat intern 15-20 de grade. Pot fi necesare si investigatii speciale: radiografii în pozitii mentinute, computer tomografie (diagnosticarea unor traiecte de fractura care nu sunt evidente la radiografiile standard) sau examinare RMN (pentru leziunile ligamentare sau osteocondrale). Scopul tratamentului fracturilor maleolare este realizarea unei reduceri anatomice a fragmentelor de fractura si mentinerea acestei reduceri pâna la vindecare (consolidarea fracturilor si refacerea parametrilor anatomici se produce într-un interval de 3-4 luni). Existenta unor deplasari la nivelul maleolei externe, la nivelul astragalului (subluxatii sau înclinatii), la nivelul mortezei (leziuni ale sindesmozei cu diastazis) sau la nivelul fragmentului tibial marginal posterior au un prognostic nefavorabil în timp si vor determina aparitia artrozei (distrugerii articulare). Tratamentul fracturilor poate fi neoperator sau chirurgical (operator). Tratamentul neoperator (ortopedic) chiar daca pare mai simplu si, initial, poate fi preferat de pacienti, are multe dezavantaje: imposibilitatea reducerii perfecte, deplasari secundare cu necesitatea reluarii manevrelor de reducere, controale radiologice repetate, imobilizari prelungite. Pentru toate aceste motive tratamentul nechirugical (aparat gipsat) este indicat în fracturile nedeplasate si în cele deplasate stabile. În general, fracturile deplasate stabile ar putea fi considerate cele tip A si cele tip B. Reducerea fracturilor cu deplasare se face în urgenta si, prin manevrele de reducere, se corecteaza deplasarile astragalului, pentru a obtine pozitia centrala a acestuia în pensa tibio-peroniera, tentând refacerea lungimii si corectarea maeleolelor externe. Aceste manevre de reducere clasice se numesc „strâgerea pensei” sau „scoaterea cizmei” si constau în realizarea unor miscari în sens invers celor prin care s-a produs fractura. Daca examenul radiografic arata ca s-a obtinut o reducere acceptabila, atunci imobiliazarea va fi realizata cu un aparat gipsat cruro-pedios (peste genunchi) pentru 30 de zile, cu eliberarea genunchiului si imobilizarea cu o cizma ghipsata fara toc (alte 30 de zile). Pe toata aceasta perioada (60 de zile) pacientul merge cu cadru metalic sau cârje si nu calca pe membrul inferior fracturat. Sunt necesare controale radiologice repetate (pentru a evidentia eventuale deplasari secundare). Dupa 60 de zile se scoate aparatul gipsat, pacientul începe reeducarea gleznei (gimnastica, fara fizioterapie si tratamente fierbinti) si continua interdictia de sprijin. În functie de situatia radiologica, vârsta si complianta pacientului se poate începe sprijinul partial folosind o orteza gambo-podala tip Walker. Desi pare simplu teoretic, dezavantajele sunt importante: dificultatea reducerii ortopedice si lipsa „experientei” (ortopezii tineri nu mai au experienta tratamentului nechirurgical), deplasarile secundare sub gips si controalele radiologice repetate, necesitatea reluarii manevrelor de reducere, gipsuri înalte foarte incomode, leziuni secundare tegumentare sub gips, dificultatea interventiilor chirurgicale tardive (la câteva saptamâni sau luni de la fractura). Tratamentul chirurgical este indicat în fracturile deplasate si instabile, iar tipul de fractura cu indicatie clara chirurgicala este fractura bimaleolara tip C (sediul fracturii maleolei externe este suprasindesmotic). Operatia este practic o urgenta si trebuie realizata cât mai repede dupa accident (în primele 24 de ore), pentru a evita aparitia fictenelor sau leziunilor tegumentare secundare catastrofale în cazul fracturilor cu luxatia gleznei. Ordinea fixarii maleolelor este: fractura marginala posterioara tibiala (daca are o suprafata articulara mai mare de o treime din cea a pilonului tibial), fractura maleolei externe, fractura maleolei interne. În principiu, pentru fixare se folosesc placi premulate la nivelul maleolei externe si suruburi sau brose la nivelul maleolei interne. În fracturile tip C se adauga un surub de diastazis (suprasindesmotic), între tibie si peroneu care mentine reducerea diastazisului tibio-peronier. Dezavantajele interventiei chirurgicale sunt datorate proeminentei sub piele a maleolei interne si externe, cu riscul de necroza cutanata, infectie postoperatorie; aceste complicatii sunt frecvente în cazul pacientiilor diabetici, cu tulburari vasculare periferice sau probleme tegumentare locale preexistente. Pentru acesti pacienti, în cazul în care trebuie operati neaparat, ar fi de preferat pentru maleola externa un implant centromedular, (exemplu tija XS-nail, situata în os si nu pe suprafata osului, sub piele). O concluzie, dupa o experienta de 30 de ani: oricât de rau ar iesi un tratament ortopedic, este mult mai bun decât o operatie prost facuta sau cu rezultate proaste. Complicatii postoperatorii de genul necroze tegumentare si infectii sunt catastrofale si greu de tratat deoarece situatia locala la nivelul gleznei (fara musculatura) necesita acoperirea defectelor tegumentare cu lambouri locale sau transferate liber”.
